Tipo de plan:
Asociado Nro.
_________________________
Ayuda
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1.- Datos personales:
Solicitante
 
 
Max. 180 caracteres
 
Cónyugue
 
 
2.- Datos de la empresa donde trabaja:
Solicitante
Max. 180 caracteres
 
Cónyugue
3.- Miembros del club que lo puedan recomendar:
Nombre
Nro. Asociado
Firma
_________________________
_________________________
_________________________
4.- Referencias sociales:
Nombre y Ape.
Telf. Hab.
Telf. Ofic.
5.- Referencias bancarias:
Banco
Cuenta tipo
 
 
 
Cuenta nro
Teléfonos
6.- Referencias de crédito:
Firma
Monto Créd.
Teléfono
7.- Miembro de otros clubes:
Nombre Club
Nro. de Acción
Teléfono
8.- Familiares incluidos en el plan: (ascendientes y descendientes)
Nombres
C. Identidad
Fecha de Nac.
Parentesco
Ocupación
Aprobado por:
_________________________
Firma Solicitante:
_________________________